Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruju se na osnovu overene isprave o osiguranju.
Overu isprave o osiguranju vrši matična filijala na osnovu dokaza da je uplaćen dospeli doprinos, kao i na osnovu drugih dokaza, u skladu sa zakonom.
Ako isprava o osiguranju nije overena zbog toga što dospeli doprinos nije plaćen, izvršiće se naknadna overa kada taj doprinos bude uplaćen.
U slučaju da nije izvršena uplata dospelog doprinosa, pravo na zdravstvenu zaštitu u skladu sa ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona može da se koristi na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju:
1)
hitne medicinske pomoći;
2)
ciljanih preventivnih pregleda - skrininga prema odgovarajućim nacionalnim programima;
3)
obavezne imunizacije prema propisima kojima se uređuje zdravstvena zaštita stanovništva od zaraznih bolesti;
4)
palijativnog zbrinjavanja.
Osigurano lice kome je utvrđen i status borca u skladu sa propisima kojima se uređuje zaštita boraca, ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu kao i pravo na naknadu troškova prevoza u vezi sa korišćenjem zdravstvene zaštite na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja bez obzira da li je uplaćen dospeli doprinos.
Članovi porodice lica kome je utvrđen status borca u skladu sa propisima kojima se uređuje zaštita boraca, a koja su zdravstveno osigurana kao članovi porodice tog lica, ostvaruju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i lice kome je utvrđen status borca, bez obzira da li su uplaćeni dospeli doprinosi.
, overu isprave o osiguranju za osigurana lica za koja nije redovno izmirivan doprinos, Republički fond vrši pod uslovom da je obveznik uplate doprinosa započeo sa izmirivanjem dospelih doprinosa i nastavio sa njegovim kontinuiranim izmirivanjem.
Osigurano lice, za koje nisu uplaćeni doprinosi, a koristi zdravstvenu zaštitu, snosi troškove te zdravstvene zaštite iz svojih sredstava, osim u slučajevima iz
Ukoliko obveznik uplate doprinosa nije izvršio uplatu doprinosa, osigurano lice ima pravo na naknadu plaćenih troškova za pruženu zdravstvenu zaštitu iz
Osigurano lice ostvaruje prava iz zdravstvenog osiguranja na način i pod uslovima utvrđenim ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona.
Troškove zdravstvene zaštite koja se ostvaruje mimo načina i uslova utvrđenih u skladu sa
Pri ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu osiguranim licima se obezbeđuje korišćenje zdravstvene zaštite, u skladu sa zakonom, uz primenu sigurnih, bezbednih i uspešnih medicinskih mera i postupaka, lekova i medicinskih sredstava.
Za određene vrste zdravstvenih usluga koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja i koje nisu hitne može se utvrditi redosled korišćenja, u zavisnosti od medicinskih indikacija i zdravstvenog stanja osiguranog lica, kao i datuma javljanja davaocu zdravstvenih usluga, s tim da vreme čekanja ne može da ugrozi zdravlje ili život osiguranog lica (u daljem tekstu: lista čekanja).
Republički fond donosi opšti akt kojim utvrđuje vrste zdravstvenih usluga za koje se utvrđuje lista čekanja, kao i kriterijume i standardizovane mere za procenu zdravstvenog stanja osiguranih lica radi formiranja liste čekanja, najduže vreme čekanja za zdravstvene usluge, neophodne podatke, metodologiju za formiranje liste čekanja, kriterijume i merila za formiranje jedinstvene liste čekanja i druga pitanja od značaja za listu čekanja, odnosno jedinstvenu listu čekanja u cilju pružanja zdravstvene usluge osiguranom licu u najkraćem mogućem roku.
, od ličnih podataka sadrži i ime i prezime, JMBG, LBO osiguranog lica i dijagnozu (medicinsku indikaciju po MKB 10 zbog koje se osigurano lice stavlja na listu čekanja).
Davalac zdravstvenih usluga utvrđuje listu čekanja u skladu sa i osiguranom licu pruža zdravstvenu uslugu u skladu sa tom listom čekanja, odnosno jedinstvenom listom čekanja.
sadrži pismenu informaciju davaoca zdravstvenih usluga o razlozima za stavljanje na listu čekanja, o utvrđenom redosledu na listi čekanja, odnosno očekivanom datumu pružanja zdravstvene usluge.
Ako davalac zdravstvenih usluga utvrdi da zdravstvena usluga nije medicinski neophodna, odnosno opravdana za zdravstveno stanje osiguranog lica dužan je da o tome izda pismeno obaveštenje osiguranom licu (u daljem tekstu: prethodno obaveštenje).
Prethodno obaveštenje sadrži pismenu informaciju davaoca zdravstvenih usluga o razlozima zbog kojih zdravstvena usluga nije medicinski neophodna, odnosno opravdana za zdravstveno stanje osiguranog lica.
Osiguranim licima obezbeđuju se zdravstvene usluge:
1)
U celosti na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, i to:
(1)
mere prevencije i ranog otkrivanja bolesti,
(2)
preglede i lečenje u vezi sa planiranjem porodice, trudnoćom, porođajem i u postporođajnom periodu, uključujući prekid trudnoće iz medicinskih razloga,
(3)
preglede, lečenje i medicinsku rehabilitaciju u slučaju bolesti i povreda dece, učenika i studenata do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, odnosno starijih lica koja su teško telesno ili duševno ometena u razvoju,
(4)
preglede i lečenje bolesti usta i zuba kod lica iz ovog zakona, kao i preglede i lečenje bolesti usta i zuba u vezi sa trudnoćom i 12 meseci posle porođaja,
(5)
preglede i lečenje u vezi sa zaraznim bolestima za koje je zakonom predviđeno sprovođenje mera za sprečavanje njihovog širenja,
(6)
preglede i lečenje od malignih bolesti, šećerne bolesti, psihoze, epilepsije, multipleks skleroze, progresivnih neuro-mišićnih bolesti, cerebralne paralize, paraplegije, tetraplegije, trajne hronične bubrežne insuficijencije kod koje je indikovana dijaliza ili transplantacija bubrega, sistemskih autoimunih bolesti, reumatske bolesti i njenih komplikacija i retkih bolesti,
(7)
palijativno zbrinjavanje,
(8)
preglede i lečenje u vezi sa uzimanjem, davanjem i razmenom organa, ćelija i tkiva za presađivanje od osiguranih i drugih lica za obezbeđivanje zdravstvene zaštite osiguranih lica,
(9)
preglede, lečenje i rehabilitaciju zbog profesionalnih bolesti i povreda na radu,
(10)
pružanje hitne medicinske i stomatološke pomoći, kao i hitan sanitetski prevoz,
(11)
medicinska sredstva, u vezi sa lečenjem bolesti i povreda iz ove tačke;
2)
u visini od najmanje 95% od cene zdravstvene usluge iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za:
(1)
intenzivnu negu u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi,
(2)
operativne zahvate koji se izvode u operacionoj sali, uključujući i implantate za najsloženije i najskuplje zdravstvene usluge,
(3)
najsloženije laboratorijske, rendgenske i druge dijagnostičke i terapijske procedure (magnetna rezonanca, skener, nuklearna medicina i dr.);
3)
u visini od najmanje 80% od cene zdravstvene usluge iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za:
(1)
preglede i lečenje od strane izabranog lekara i lekara specijaliste,
(2)
laboratorijske, rendgen i druge dijagnostičke i terapijske procedure koje nisu obuhvaćene
stomatološke preglede i lečenje u vezi sa povredom zuba i kostiju lica, kao i stomatološke preglede i lečenje zuba pre operacije srca i presađivanja organa, ćelija i tkiva,
(5)
lečenje komplikacija karijesa kod dece, učenika i studenata do kraja propisanog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, ekstrakcija zuba kao posledice karijesa, kao i izrada pokretnih ortodontskih aparata,
(6)
stacionarno lečenje, kao i rehabilitaciju u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi,
(7)
preglede i lečenje u dnevnoj bolnici, uključujući i hirurške zahvate van operacione sale,
u visini od najmanje 65% od cene zdravstvene usluge iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za:
(1)
izradu akrilatne totalne i subtotalne proteze kod lica starijih od 65 godina života,
(2)
očna i slušna pomagala za odrasle,
(3)
promenu pola iz medicinskih razloga,
(4)
sanitetski prevoz koji nije hitan,
(5)
lečenje bolesti čije je rano otkrivanje predmet ciljanog preventivnog pregleda, odnosno skrininga, prema odgovarajućim nacionalnim programima, ukoliko se osigurano lice nije odazvalo ni na jedan poziv u okviru jednog ciklusa pozivanja, niti je svoj izostanak opravdalo, a ta bolest je dijagnostikovana u periodu do narednog ciklusa pozivanja.
Za zdravstvene usluge koje se obezbeđuju kao pravo iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa
, a za koje Republički fond ne vrši plaćanje na osnovu cene zdravstvene usluge, već troškove obračunava i plaća na drugačiji način (po poseti osiguranog lica zdravstvenom radniku, dijagnostički srodnih grupa zdravstvenih usluga, programima, bolesničkom danu i dr.), osiguranim licima obezbeđuje se pravo na zdravstvenu zaštitu na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u procentima propisanim
može se utvrditi plaćanje participacije, ako se osigurano lice ne odazove pozivu izabranog lekara na preventivni pregled, odnosno ako ne ostvaruje pravo na preventivne stomatološke usluge u skladu s ovim zakonom, odnosno republičkim programom stomatološke zdravstvene zaštite koji donosi Vlada u skladu sa zakonom.
Zdravstvene usluge koje se plaćaju po dijagnostički srodnim grupama, obezbeđuju se osiguranim licima na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u visini od najmanje 95% od cene dijagnostički srodne grupe, u skladu sa propisom iz
Republički fond utvrđuje iznos sredstava koji se obezbeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno iznos sredstava koji obezbeđuje osigurano lice.
Ministar, na predlog Republičkog fonda, za svaku kalendarsku godinu uređuje sadržaj i obim prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja iz
za pojedine vrste zdravstvenih usluga i pojedine vrste bolesti i povreda, procenat plaćanja cene zdravstvene usluge, odnosno cene dijagnostički srodne grupe iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i procenat plaćanja osiguranog lica do punog iznosa cene zdravstvene usluge, odnosno cene dijagnostički srodne grupe.
, ministar utvrđuje i najviši godišnji iznos, odnosno najviši iznos po određenoj vrsti zdravstvene usluge, odnosno dijagnostički srodne grupe koji osigurano lice plaća iz svojih sredstava, vodeći računa da takav iznos ne sprečava osigurano lice da koristi zdravstvenu zaštitu, odnosno da onemogućava osiguranom licu uspešno korišćenje zdravstvene zaštite.
(u daljem tekstu: participacija), plaća osigurano lice koje koristi tu zdravstvenu uslugu, odnosno lek, ako ovim zakonom nije drukčije određeno, odnosno plaća pravno lice koje osiguranom licu obezbeđuje dobrovoljno zdravstveno osiguranje.
može se utvrditi da se participacija plaća u fiksnom iznosu, s tim da fiksni iznos ne sme biti veći od procentualnog iznosa određenog u skladu sa ovim zakonom.
uređuju se način i uslovi za naplaćivanje participacije, kao i povraćaj sredstava uplaćenih iznad najvišeg godišnjeg iznosa, odnosno najvišeg iznosa participacije po određenoj vrsti zdravstvene usluge.
Zabranjeno je da davalac zdravstvene usluge naplati drukčije iznose participacije za pružene zdravstvene usluge koje su obuhvaćene obaveznim zdravstvenim osiguranjem od propisanih u skladu sa , kao i da naplati participaciju osiguranom licu koje je platilo najviši godišnji iznos participacije ili najviši iznos participacije po određenoj vrsti zdravstvene usluge.
Osigurano lice može iz svojih sredstava, odnosno iz sredstava dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja da ostvari pravo na veći sadržaj, obim i standard usluga iz
, koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona, na taj način što plaća razliku od cene utvrđene u skladu sa ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona i cene zdravstvene usluge koja se pruža osiguranom licu, a koja je utvrđena cenovnikom davaoca zdravstvene usluge.
Osigurano lice dužno je da čuva sve račune o naplaćenoj participaciji u toku jedne kalendarske godine, koji služe kao dokaz u postupku utvrđivanja prava na povraćaj sredstava uplaćenih iznad najvišeg godišnjeg iznosa, odnosno najvišeg iznosa participacije po određenoj vrsti zdravstvene usluge, kao i druge račune za naplaćene zdravstvene usluge radi ostvarivanja prava iz dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.
Zabranjeno je da davalac zdravstvenih usluga, odnosno lice zaposleno kod davaoca zdravstvenih usluga, odnosno drugo lice koje obavlja određene poslove kod davalaca zdravstvenih usluga naplati zdravstvenu uslugu na koju osigurano lice ima pravo u okviru obaveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno da traži ili primi ili na bilo koji drugi način navede osigurano lice ili članove njegove porodice na plaćanje, odnosno davanje bilo kakve materijalne ili nematerijalne koristi za pružanje takvih usluga osiguranom licu.
Prema licu zaposlenom kod davaoca zdravstvene usluge koje postupi u suprotnosti sa
Zdravstvena zaštita u punom iznosu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja bez plaćanja participacije obezbeđuje se:
1)
ratnim vojnim invalidima, mirnodopskim vojnim invalidima i civilnim invalidima rata;
2)
slepim licima i trajno nepokretnim licima, kao i licima koja ostvaruju novčanu naknadu za pomoć i negu drugog lica, u skladu sa zakonom;
3)
dobrovoljnim davaocima krvi koji su krv dali deset i više puta, osim za lekove sa Liste lekova, kao i za medicinska sredstva;
4)
dobrovoljnim davaocima krvi koji su krv dali manje od deset puta, osim za lekove sa Liste lekova, kao i za medicinska sredstva, u roku od 12 meseci posle svakog davanja krvi;
5)
živim davaocima organa, osim za lekove sa Liste lekova, kao i za medicinska sredstva;
6)
davaocima ćelija i tkiva, osim za lekove sa Liste lekova, kao i za medicinska sredstva;
7)
osiguranicima iz ;
8)
članovima uže porodice osiguranika iz ovog zakona.
Stručno-medicinski organi Republičkog fonda, koji učestvuju u postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja su:
1)
izabrani lekar;
2)
prvostepena lekarska komisija;
3)
drugostepena lekarska komisija.
Lekar koji je izvršio pregled, odnosno koji leči osigurano lice, ne može biti član prvostepene lekarske komisije, odnosno drugostepene lekarske komisije, koja daje ocenu o tom osiguranom licu.
Republički fond opštim aktom bliže uređuje način rada, imenovanje i razrešenje, organizaciju, teritorijalnu raspoređenost, kontrolu rada, kao i druga pitanja od značaja za rad stručno-medicinskih organa iz ovog člana.
uređuju se bliži uslovi i način korišćenja zdravstvene zaštite i drugih prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja kod izabranog lekara, kao i način i uslovi za slobodan izbor izabranog lekara.
Ugovorom između Republičkog fonda i davaoca zdravstvenih usluga određuju se doktori medicine, odnosno doktori stomatologije koji imaju ovlašćenja izabranog lekara.
Izabrani lekar dužan je da primi svako osigurano lice koje ga izabere, osim ako je kod tog izabranog lekara evidentiran broj osiguranih lica veći od utvrđenog standarda broja osiguranih lica po jednom izabranom lekaru.
Standard broja osiguranih lica po jednom izabranom lekaru utvrđuje ministar.
organizuje i sprovodi mere na očuvanju i unapređenju zdravlja osiguranih lica, otkrivanju i suzbijanju faktora rizika za nastanak bolesti, obavlja preventivne preglede, mere i postupke, uključujući i zdravstveno vaspitanje;
2)
radi na sprovođenju skrining programa u skladu s posebnim programima donetim u skladu sa zakonom kojim se uređuje zdravstvena zaštita;
3)
obavlja preglede i dijagnostiku;
4)
određuje način i vrstu lečenja, prati tok lečenja i usklađuje mišljenja i predloge za nastavak lečenja osiguranog lica;
5)
ukazuje hitnu medicinsku pomoć;
6)
upućuje osigurano lice na ambulantno-specijalističke preglede ili u drugu odgovarajuću zdravstvenu ustanovu, odnosno kod drugog davaoca zdravstvenih usluga prema medicinskim indikacijama, prati tok lečenja i usklađuje mišljenja i predloge za nastavak lečenja osiguranog lica i upućuje osigurano lice na sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zaštite;
7)
određuje vrstu i dužinu kućnog lečenja i prati sprovođenje kućnog lečenja;
8)
propisuje lekove i medicinska sredstva;
9)
sprovodi zdravstvenu zaštitu iz oblasti mentalnog zdravlja;
10)
vodi propisanu medicinsku dokumentaciju i evidencije o lečenju i zdravstvenom stanju osiguranog lica, u skladu sa zakonom;
11)
daje ocenu o zdravstvenom stanju osiguranog lica i upućuje osigurano lice na ocenu radne sposobnosti, odnosno invalidnosti, u skladu sa ovim zakonom;
12)
utvrđuje privremenu sprečenost za rad osiguranika do 30 dana, odnosno do 60 dana sprečenosti za rad, osim u slučajevima iz
i predlaže prvostepenoj, odnosno drugostepenoj lekarskoj komisiji produženje privremene sprečenosti za rad, osim ako ovim zakonom nije drugačije određeno;
13)
utvrđuje privremenu sprečenost za rad osiguranika na stacionarnom lečenju;
14)
utvrđuje privremenu sprečenost za rad osiguranika radi nege člana uže porodice, u skladu sa
predlaže prvostepenoj lekarskoj komisiji da utvrdi potrebu za rad osiguranika sa skraćenim radnim vremenom u toku lečenja, u skladu sa ovim zakonom;
16)
utvrđuje potrebu da osigurano lice ima pratioca za vreme putovanja;
17)
daje mišljenje o tome da li je osiguranik namerno prouzrokovao privremenu sprečenost za rad, odnosno da li je ozdravljenje namerno sprečio;
18)
daje nalaz i mišljenje o zdravstvenom stanju osiguranog lica na osnovu čega se izdaje potvrda o zdravstvenom stanju osiguranog lica radi korišćenja zdravstvene zaštite u inostranstvu;
19)
utvrđuje potrebu i vrstu prevoznog sredstva za prevoz osiguranog lica, s obzirom na njegovo zdravstveno stanje;
20)
određuje starost trudnoće radi ostvarivanja prava na odsustvovanje sa rada zbog trudnoće i porođaja;
21)
daje mišljenje o zdravstvenom stanju deteta radi ostvarivanja prava osiguranika na odsustvovanje sa rada zbog neophodne posebne nege deteta, u skladu sa zakonom;
22)
utvrđuje privremenu sprečenost za rad osiguranika u skladu sa propisima o zapošljavanju i osiguranju za slučaj nezaposlenosti;
23)
vrši druge poslove u vezi sa ostvarivanjem prava iz zdravstvenog osiguranja, u skladu sa ovim zakonom.
Privremenu sprečenost za rad do 60 dana sprečenosti za rad iz
ovog člana izabrani lekar utvrđuje za: osiguranika obolelog od maligne bolesti; osiguranika privremeno sprečenog za rad zbog bolesti ili komplikacija u vezi sa održavanjem trudnoće; osiguranika sa invaliditetom; osiguranika kod koga je neposredno obavljena hirurška intervencija, osim u slučaju kada je ta intervencija obavljena u dnevnoj bolnici.
Izabrani lekar koji utvrdi privremenu sprečenost za rad osiguranika, dužan je da o utvrđenoj privremenoj sprečenosti za rad obavesti sve izabrane lekare tog osiguranika, zbog povezivanja privremene sprečenosti za rad, u skladu sa ovim zakonom.
na tog lekara specijalistu, a koje se odnosi na dijagnostikovanje i lečenje, uključujući i propisivanje lekova koji se izdaju uz lekarski recept za određene bolesti (TBC, HIV, bolesti zavisnosti, psihijatrijska oboljenja, retke bolesti, kao i druga oboljenja u skladu sa ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona), ako to zahteva zdravstveno stanje osiguranog lica, kao i racionalnost u pružanju zdravstvene zaštite.
, kao i obrazac na osnovu koga se ovlašćenje prenosi.
Doktor medicine specijalista odgovarajuće grane medicine kod koga je osigurano lice upućeno na pregled od strane izabranog lekara može neposredno da uputi osigurano lice na stacionarno lečenje ukoliko proceni da je taj vid lečenja potreban, odnosno da uputi osigurano lice na pregled kod drugog lekara specijaliste.
Ako se utvrdi da je izabrani lekar zloupotrebio svoja ovlašćenja u postupku ostvarivanja prava osiguranih lica, Republički fond preduzima mere radi oduzimanja ovlašćenja izabranog lekara i podnosi inicijativu kod nadležne komore zdravstvenih radnika za oduzimanje licence za samostalni rad tog izabranog lekara.
odlučuje po prigovoru osiguranog lica na ocenu, odnosno mišljenje izabranog lekara;
2)
daje ocenu i utvrđuje privremenu sprečenost za rad osiguranika, po predlogu izabranog lekara, preko 30 dana, odnosno 60 dana privremene sprečenosti za rad, odnosno privremene sprečenosti za rad zbog nege člana uže porodice iz duže od 15 dana, odnosno duže od sedam dana, u skladu sa ovim zakonom;
3)
daje ocenu po prigovoru osiguranika ili poslodavca na ocenu izabranog lekara o privremenoj sprečenosti za rad osiguranika do 30 dana, odnosno do 60 dana, odnosno zbog privremene sprečenosti za rad zbog nege člana uže porodice, u skladu sa ovim zakonom;
4)
daje ocenu o potrebi obezbeđivanja pratioca osiguranom licu za vreme stacionarnog lečenja, pod uslovima utvrđenim propisom iz
odlučuje o opravdanosti propisivanja određenih vrsta medicinskih sredstava;
6)
daje ocenu o zahtevima za naknadu troškova lečenja i troškova prevoza u vezi sa korišćenjem zdravstvene zaštite;
7)
ceni medicinsku opravdanost zdravstvene zaštite korišćene suprotno uslovima i načinu utvrđenim ovim zakonom i propisima donetim za sprovođenje ovog zakona;
8)
daje ocenu o upućivanju osiguranih lica na lečenje u zdravstvene ustanove specijalizovane za rehabilitaciju i ocenu o upućivanju osiguranih lica na lečenje van područja filijale;
9)
predlaže upućivanje osiguranika, u slučaju dužeg trajanja privremene sprečenosti za rad, u skladu sa ovim zakonom, nadležnom organu za ocenu radne sposobnosti, odnosno invalidnosti po propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju;
10)
utvrđuje zdravstveno stanje osiguranog lica radi izdavanja potvrde za korišćenje zdravstvene zaštite osiguranog lica u inostranstvu, u skladu sa ovim zakonom;
11)
utvrđuje potrebu osiguranika za rad sa skraćenim radnim vremenom u toku lečenja, u skladu sa ovim zakonom;
Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom koju je dao izabrani lekar, može izjaviti prigovor prvostepenoj lekarskoj komisiji.
Prigovor se podnosi usmeno ili pismeno izabranom lekaru protiv čije ocene je izjavljen ili pismeno i neposredno prvostepenoj lekarskoj komisiji, u roku od tri radna dana od dana saopštenja ocene.
Izabrani lekar kome je usmeno izjavljen prigovor dužan je da o tome sačini zabelešku, koju potpisuje i osigurano lice.
Izabrani lekar kome je izjavljen prigovor dužan je da prigovor odmah razmotri i, ukoliko nađe da isti nije osnovan i ne preinači svoju odluku, da predmet bez odlaganja dostavi prvostepenoj lekarskoj komisiji, sa svojim mišljenjem o osnovanosti izjavljenog prigovora.
neposredno izjavljen prvostepenoj lekarskoj komisiji, prvostepena lekarska komisija dužna je da bez odlaganja izjavljeni prigovor dostavi izabranom lekaru sa nalogom da se hitno izjasni o osnovanosti prigovora.
Ocena prvostepene lekarske komisije po izjavljenom prigovoru je konačna.
O oceni prvostepene lekarske komisije pismenim putem obaveštava se osigurano lice, izabrani lekar, filijala, odnosno poslodavac.
O oceni prvostepene lekarske komisije osigurano lice obaveštava izabranog lekara, a u slučaju ocene o privremenoj sprečenosti za rad i poslodavca.
Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom prvostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu filijala izda rešenje.
Osigurano lice može izjaviti prigovor drugostepenoj lekarskoj komisiji samo protiv ocene prvostepene lekarske komisije donete bez prethodne ocene izabranog lekara u roku od tri radna dana od dana saopštenja ocene.
podnosi se usmeno ili pismeno prvostepenoj lekarskoj komisiji protiv čije se ocene izjavljuje.
Prvostepena lekarska komisija kojoj je izjavljen prigovor dužna je da prigovor odmah razmotri i, ukoliko nađe da isti nije osnovan i ne preinači svoju odluku, da predmet bez odlaganja dostavi drugostepenoj lekarskoj komisiji sa svojim mišljenjem o osnovanosti izjavljenog prigovora.
Prigovor se može podneti pismeno i neposredno drugostepenoj lekarskoj komisiji.
neposredno izjavljen drugostepenoj lekarskoj komisiji, drugostepena lekarska komisija dužna je da bez odlaganja izjavljeni prigovor dostavi prvostepenoj lekarskoj komisiji sa nalogom da se hitno izjasni o osnovanosti prigovora.
Drugostepena lekarska komisija daje svoju ocenu na osnovu medicinske dokumentacije, a može, po potrebi, pozvati osigurano lice na pregled. Ako stručno-medicinski organ smatra da je potrebno dopuniti medicinsku dokumentaciju, odrediće bez odlaganja potrebna medicinska ispitivanja.
Ocena koju je dala drugostepena lekarska komisija povodom izjavljenog prigovora je konačna.
O oceni drugostepene lekarske komisije pismenim putem se obaveštava osigurano lice i prvostepena lekarska komisija protiv čije ocene je izjavljen prigovor.
Osigurano lice dužno je da o konačnoj oceni drugostepene lekarske komisije obavesti izabranog lekara, a u slučaju ocene o privremenoj sprečenosti za rad i poslodavca.
Ako osigurano lice nije zadovoljno ocenom drugostepene lekarske komisije, može zahtevati da mu filijala izda rešenje.
Prigovor na ocenu, odnosno mišljenje izabranog lekara ili prvostepene lekarske komisije, podnet u skladu sa zakonom, odlaže izvršenje te ocene, odnosno mišljenja.
Odredbe ovog zakona koje se odnose na postupak prigovora osiguranog lica, shodno se primenjuju i na prigovor koji izjavi poslodavac.
Republički fond, kao i poslodavac, mogu zahtevati da se osiguranik čiju je privremenu sprečenost za rad ocenio izabrani lekar, odnosno prvostepena lekarska komisija, podvrgne ponovnom ocenjivanju privremene sprečenosti za rad, od strane prvostepene, odnosno drugostepene lekarske komisije. Ponovno ocenjivanje ne može se zahtevati ako se osiguranik nalazi na stacionarnom lečenju, osim u slučaju lečenja u dnevnoj bolnici.
u roku koji odredi stručno-medicinski organ Republičkog fonda. Ako se osiguranik bez opravdanog razloga ne odazove pozivu radi ponovnog ocenjivanja, obustavlja mu se isplaćivanje naknade zarade i ne pripada mu naknada sve dok se ne odazove pozivu.
Republički fond, po službenoj dužnosti ili na zahtev poslodavca, može tražiti veštačenje u vezi sa ostvarivanjem svih prava osiguranih lica iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući i veštačenje o zdravstvenom stanju osiguranog lica.
vrši prvostepena lekarska komisija - ako je ocenu dao izabrani lekar, drugostepena lekarska komisija - ako je ocenu dala prvostepena lekarska komisija i tri lekara specijalista zdravstvene ustanove na tercijarnom nivou zdravstvene zaštite - ako je ocenu dala drugostepena lekarska komisija.
Veštačenje se može zahtevati u roku od godinu dana od dana ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja o kojem je odlučivao nadležni stručno-medicinski organ Republičkog fonda u postupku.
Republički fond može zahtevati veštačenje u vezi sa ostvarenim pravima iz obaveznog zdravstvenog osiguranja osiguranog lica koje će sprovesti nezavisni stručnjaci iz odgovarajućih zdravstvenih ustanova, odnosno stručne komisije iz određenih grana medicine.
Na osnovu sprovedenog postupka veštačenja u vezi sa ostvarivanjem prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, Republički fond može osporiti ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i zahtevati naknadu štete od osiguranog lica ili drugog odgovornog lica, u skladu sa postupkom naknade štete koji je propisan ovim zakonom.
O pravu na naknadu zarade rešava poslodavac ako se naknada isplaćuje na teret poslodavca, a filijala ako se naknada isplaćuje na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
O pravu na naknadu troškova prevoza rešava filijala.
Naknada zarade utvrđena u skladu sa ovim zakonom može biti predmet izvršenja i obezbeđenja samo za potraživanja izdržavanja koje je utvrđeno sudskom odlukom ili sudskim poravnanjem.