(u daljem tekstu: potvrda) izdaje se osiguranom licu radi korišćenja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja do izdavanja kartice zdravstvenog osiguranja.
sadrži podatke o: licu kome se izdaje potvrda, odnosno kome je izdata zdravstvena kartica, osiguraniku, obvezniku doprinosa, roku važenja potvrde, vrsti i obimu prava iz zdravstvenog osiguranja koji osigurano lice ostvaruje sa potvrdom, ime i prezime i potpis ovlašćenog lica, naziv filijale Republičkog fonda koja je izdala potvrdu, broj i datum izdavanja potvrde.
o licu kome se izdaje potvrda, odnosno kome je izdata kartica zdravstvenog osiguranja su: ime, ime jednog roditelja, prezime, adresa prebivališta, odnosno boravišta (ulica i broj, poštanski broj i mesto, opština), JMBG, evidencioni broj za strane državljane, pol, datum rođenja, LBO, oznaka osnova osiguranja, naziv osnova osiguranja, naziv države (za strane državljane).
o osiguraniku su: ime i prezime, JMBG, evidencioni broj za strane državljane, LBO, član porodice, srodstvo lica kome se izdaje kartica zdravstvenog osiguranja sa nosiocem osiguranja.