Medicinska dokumentacija i evidencije o pružanju zdravstvenih usluga i zdravstvenom stanju pacijenata i stanovništva vode se unošenjem podataka u evidencije, odnosno obaveznu medicinsku dokumentaciju i pomoćna sredstva za vođenje evidencija.
Obavezna medicinska dokumentacija jeste:
1)
Zdravstveni karton;
2)
Stomatološki karton;
3)
Karton imunizacije;
4)
Protokol;
5)
Istorija bolničkog lečenja i zbrinjavanja;
6)
Matična knjiga lica smeštenih u stacionarnu zdravstvenu ustanovu;
U obaveznu medicinsku dokumentaciju u zavisnosti od vrste medicinske dokumentacije unose se sledeći podaci:
1)
Podaci o pacijentu:
(1)
lični zdravstveni broj (LZB);
(2)
prezime, ime, prezime i ime jednog roditelja-staratelja, pol, dan, mesec, godina i mesto rođenja, bračno stanje, mesto prebivališta i boravišta, jedinstveni matični broj građana (JMBG), odnosno evidencijski broj za stranca (EBS) ili broj putne isprave ili drugi identifikacioni dokument, zanimanje, podaci o osiguranju, lični broj osiguranika (LBO);
(3)
podaci o zdravstvenom radniku i saradniku koji pruža zdravstvenu uslugu, i to: identifikaciona oznaka, JMBG, ime i prezime, broj licence, status i datum važenja licence, specijalizacija;
(4)
medicinski podaci;
(5)
lična medicinska istorija (otpusne liste sa hospitalizacija, podaci iz kartona kod izabranog lekara, podaci o vakcinisanju, terapija koja se uzima, podaci o alergijama i dr.);
(6)
porodična medicinska istorija;
(7)
podaci o invalidnosti i nesposobnosti;
(8)
podaci o faktorima rizika;
(9)
kontakt podaci (broj telefona i/ili adresa elektronske pošte);
(10)
genetički podaci;
(11)
podaci o učešću u kliničkom ispitivanju leka ili medicinskog sredstva;
(12)
podaci o darivanju organa, tkiva i ćelija.
2)
Podaci o zdravstvenom stanju i zdravstvenim uslugama:
(1)
podaci o poseti;
(2)
razlog posete;
(3)
lična anamneza i objektivni nalaz;
(4)
dijagnoze (uputna i konačna);
(5)
retke bolesti i stanja;
(6)
zdravstvene usluge pružene u toku posete;
(7)
planirane zdravstvene usluge;
(8)
upućivanje na specijalističke preglede;
(9)
upućivanje na bolničko lečenje;
(10)
upućivanje i zakazivanje na listu čekanja;
(11)
izdati medicinski dokumenti;
(12)
podaci o lekovima;
(13)
izdata medicinsko-tehnička pomagala;
(14)
ugradni medicinski materijal;
(15)
značajne medicinske informacije;
(16)
rezultati pruženih zdravstvenih usluga;
(17)
rezultati genetičkih analiza;
(18)
rezultati prikupljeni tokom kliničkog ispitivanja leka i medicinskog sredstva;
(19)
patohistološki nalaz;
(20)
laboratorijski nalaz;
(21)
radiološki nalaz sa snimcima (MR, EEG, CT, UZ i sl);
(22)
obdukcioni nalaz;
(23)
pristanak pacijenta koji se odnosi na medicinske procedure, a u skladu sa zakonom kojim se uređuju prava pacijenta.
unosi ovlašćeni zdravstveni radnik, odnosno zdravstveni saradnik u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugo pravno lice.
podtačka (1) određuje Ministarstvo nadležno za poslove zdravlja (u daljem tekstu: ministarstvo) u RIZIS-u i dodeljuje se pacijetnu pri prvom unosu podataka o pacijentu u e-karton.
Bliže uslove i način davanja pristanka pacijenta iz
Zdravstveni karton je obavezni medicinski dokument koji se vodi u zdravstvenoj ustanovi, odnosno privatnoj praksi kod doktora medicine, doktora medicine specijaliste za oblast opšte medicine, doktora medicine specijaliste medicine rada, doktora medicine specijaliste pedijatrije i doktora medicine specijaliste ginekologije, odnosno kod izabranog lekara po oblastima zdravstvene zaštite, za svakog pacijenta kome se pruža zdravstvena zaštita.
zdravstveni karton vodi i lekar specijalista na koga je izabrani lekar preneo ovlašćenje, u skladu sa odredbama zakona kojim se uređuje zdravstveno osiguranje.
unosi zdravstveni radnik iz u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugo pravno lice i odgovaran je za tačnost tih podataka.
Stomatološki karton je obavezni medicinski dokument koji se vodi kod doktora stomatologije, odnosno doktora stomatologije odgovarajuće specijalnosti, za svakog pacijenta kome se pruža stomatološka zdravstvena zaštita, osim za prolazne pacijente.
unosi doktor stomatologije, odnosno doktor stomatologije odgovarajuće specijalnosti u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugo pravno lice i odgovora za tačnost tih podataka.
Protokol se vodi u zdravstvenim ustanovama, privatnoj praksi i drugom pravnom licu pri pružanju zdravstvenih usluga i preduzimanju medicinskih mera kada se za pacijenta ne otvara zdravstveni karton.
Protokol se vodi:
1)
za prolazne pacijente;
2)
za intervencije;
3)
u hitnoj medicinskoj pomoći;
4)
u specijalističko-konsultativnim službama;
5)
u dijagnostičkim službama (laboratorija, rentgen i sl.);
6)
u stacionarnim zdravstvenim ustanovama prilikom prijema pacijenta na lečenje;
7)
za zdravstvenu negu;
8)
za anesteziju;
9)
za operisane pacijente i za hospitalizovane neoperisane pacijente (za sve koji leže u bolnici-dekurzusi);
10)
za kućne posete zdravstvenih radnika;
11)
pri obavljanju zdravstveno-vaspitnog rada;
12)
u slučaju pregleda lica radi izdavanja lekarskih uverenja;
13)
pri prikupljanju krvi, prijemu i preradi krvi;
14)
za rođene (porođaj);
15)
za umrle;
16)
za prekid trudnoće (namerne i spontane, patološke trudnoće i održavanje trudnoće);
17)
za transplantaciju (organa, tkiva, ćelija);
18)
pri biomedicinski potpomognutoj oplodnji - BMPO;
19)
za registrovanja neželjenih reakcija na lekove i medicinska sredstva;
20)
za skrining;
21)
za kliničku patologiju;
22)
za obdukciju;
23)
za biopsiju - patohistološki nalaz;
24)
u drugim oblastima zdravstvene zaštite u kojima se rezultati medicinskog rada ne registruju u zdravstvenom kartonu.
unosi ovlašćeni zdravstveni radnik, odnosno zdravstveni saradnik u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugo pravno lice i odgovara za tačnost tih podataka.
Istorija bolničkog lečenja i zbrinjavanja vodi se u zdravstvenoj ustanovi za pacijenta koji se nalazi na stacionarnom lečenju, lečenju u dnevnoj bolnici, porođaju ili rehabilitaciji.
Podatke u istoriju bolničkog lečenja i zbrinjavanja iz
Matična knjiga lica koja su smeštena u stacionarnu zdravstvenu ustanovu obrazuje se od "matičnih listova" (prva strana istorije bolničkog lečenja i zbrinjavanja) i vodi se za pacijente koji se nalaze na stacionarnom lečenju, na lečenju u dnevnoj bolnici, porođaju ili rehabilitaciji.
unosi ovlašćeni zdravstveni radnik stacionarne zdravstvene ustanove u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova i odgovara za tačnost tih podataka.
Temperaturno-terapijsko-dijetetska lista vodi se u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi za pacijente koji se nalaze na stacionarnom lečenju, porođaju ili rehabilitaciji.
Podatke koji se nalaze u temperaturno-terapijsko-dijetetskoj listi iz
unosi ovlašćeni zdravstveni radnik stacionarne zdravstvene ustanove u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova i odgovara za tačnost tih podataka.
upisuje ovlašćeni zdravstveni radnik u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugo pravno lice i odgovara za tačnost tih podataka.
Otpusna lista sa epikrizom vodi se u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi i dnevnoj bolnici za pacijenta koji se u njoj nalazio na lečenju, porođaju ili rehabilitaciji, a izdaje se prilikom otpuštanja pacijenta, iz elektronske evidencije.
unosi ovlašćeni zdravstveni radnik u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugo pravno lice i odgovora za tačnost tih podataka.
List za novorođenče vodi se u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je obavljen porođaj, a izdaje se prilikom otpuštanja novorođenčeta roditelju, odnosno staratelju, odnosno članu porodice, iz elektronske evidencije.
unosi ovlašćeni zdravstveni radnik u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugo pravno lice i odgovara za tačnost tih podataka.
unosi ovlašćeni zdravstveni radnik, odnosno zdravstveni saradnik i drugo ovlašćeno lice u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugo pravno lice i odgovara za tačnost tih podataka.
Pomoćna sredstva za vođenje evidencija su dokumenti koji se koriste da bi se olakšalo dobijanje podataka o protoku pacijenata i sačinjavali izveštaji, i to:
1)
Registar kartoteke koji služi za evidentiranje pacijenata kojima je otvoren zdravstveni karton;
2)
Dnevna evidencija koja se vodi o posetama i radu i služi za evidentiranje svih poseta ostvarenih u jednom danu (prve i ponovne), a na osnovu kojih se sačinjavaju mesečni, kvartalni i godišnji zbirni izveštaji, i vodi se u ustanovama koje pružaju vanbolničku i specijalističko-konsultativnu zdravstvenu zaštitu;
3)
Tekuća evidencija koja se vodi o utvrđenim oboljenjima i stanjima i služi za evidentiranje svih završnih dijagnoza postavljenih u jednom danu (epizoda lečenja), a na osnovu kojih se sačinjavaju mesečni, kvartalni i godišnji zbirni izveštaji i vodi se u ustanovama koje pružaju vanbolničku i specijalističko-konsultativnu zdravstvenu zaštitu;
4)
Dnevna evidencija koja beleži kretanje bolesnika na stacionarnom lečenju i u dnevnoj bolnici služi za evidentiranje svih pacijenata koji se nalaze na lečenju, porođaju ili rehabilitaciji, a na osnovu koje se sačinjavaju mesečni, kvartalni i godišnji zbirni izveštaji;
5)
Evidencija zakazivanja pregleda, dijagnostičkih procedura i drugih medicinskih mera i postupaka koja se vodi za zdravstvene usluge za koje ne postoje uslovi da se pruže odmah.
Dnevna i tekuća evidencija sačinjava se na osnovu podataka iz obavezne medicinske dokumentacije.
Podatke koji se nalaze u pomoćnim sredstvima za vođenje evidencija iz
unosi ovlašćeni zdravstveni radnik, odnosno zdravstveni saradnik i drugo ovlašćeno lice u softversko rešenje koje koristi zdravstvena ustanova, privatna praksa i drugo pravno lice i odgovara za tačnost tih podataka.